Durante a checagem diária dos equipamentos da Unidade de Terapia Intensiva pediátrica, a equipe de enfermagem percebeu que o desfibrilador principal estava quebrado e não ligava. Nenhum paciente precisava do aparelho naquele momento., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso, Uma técnica de enfermagem confunde as pulseiras de identificação e administra 5 ml de um xarope de dipirona (analgésico) na criança do leito A, sendo que o medicamento era para a criança do leito B. A criança do leito A não tinha alergia à medicação e permaneceu estável, sem apresentar nenhuma reação adversa ou alteração de sinais vitais., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso, Otécnico de enfermagem nota que uma das grades de um berço do setor está quebrada, não sendo possível elevá-la., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso, Um lactente de 1 ano internado com pneumonia precisou de um acesso venoso periférico na perna para antibioticoterapia. Houve um vazamento (infiltração) do medicamento vesicante para fora da veia. A equipe demorou a identificar o problema, o que resultou em uma queimadura química grave na pele do bebê, com formação de bolhas e necessidade de curativos especiais por duas semanas., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso, Durante o banho de um recém-nascido na Unidade Neonatal, a técnica de enfermagem percebeu que o bebê estava sem nenhuma das duas pulseiras de identificação regulamentares (braço e perna), pois haviam se soltado devido ao uso de óleo corporal no plantão anterior., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso, O técnico de enfermagem preparou uma injeção para a criança do leito 1. Ao se aproximar do leito, ele leu a pulseira e viu que era a criança do leito 2. Ele guardou a seringa e não aplicou a medicação., Circunstância notificavel, Quase erro/near miss, Incidente sem dano, Incidente com dano/evento adverso

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